Среди критериев оценки профилактических программ часто называют: численность участников, отношение к программе, изменение информированности, изменение намерений, изменение отношения к ПАВ, изменения поведения, изменения отношения к себе, изменения в общении. Тренинги, ориентированные на развитие коммуникативной компетентности учащихся, тренинги личностного роста, здоровьесберегающие технологии часто заменяют программы профилактики аддиктивного поведения. На сегодняшний день любая программа, где в целях указывается профилактика вредных привычек или наркомании относят к типу профилактических, не обосновывая при этом принципы организации профилактики, цели и ожидаемые результаты. Ситуация усугубляется тем, что при противоречивости выделенных критериев психического и социального здоровья очень сложно оценить эффективность той или иной профилактической программы.

В качестве критериев, с помощью которых возможно достаточно надежно оценить эффективность программ, можно предложить следующий комплекс.

Комплекс критериев определения эффективности профилактических программ

1. Особенности программы:

а) теоретическая обоснованность (программа должна иметь в своей основе теоретическое обоснование принципов и методов работы);

б) апробированность (перед широким применением программа должна пройти апробацию, результаты которой необходимо должны быть указаны);

в) соответствие возрастным особенностям целевой группы (программа обычно разрабатывается под конкретную целевую группу, в соответствии с возрастными особенностями последней);

г) соответствие социально-психологическим особенностям целевой группы;

д) последовательность, этапность программы (указание этапов проведения программы, возможно также описание преемственность в организации профилактики);

е) комплексность;

ж) валидность программы: соответствие полученных результатов программы ожидаемым (полученные результаты реализации программы должны соотноситься с ее целями и задачами).

2. Личность – профессиональные особенности специалиста, проводящего профилактическую программу:

а) теоретическая готовность заключается в

Знание теорий формирования аддиктивного поведения;

Знание психологических основ профилактики наркомании;

Знание возрастной психологии;

Знание семейной психологии;

Знание конфликтологии;

Знание в области клинической психологии;

б) практическая готовность состоит из

Опыта ведения тренинговых или психокоррекционных программ;

Опыта участия в тренинговых или психокоррекционных программах;

Понимания отличия деятельности по профилактики наркомании от психологического консультирования;

в) личностная готовность:

Желание работать по профилактике наркомании;

Интерес к работе в данном направлении;

Адекватная профессиональная самооценка;

Наличие личностно значимых качеств для работы по профилактике наркомании;

г) субъективно высокая оценка эффективности работы по программе.

3. Целевая группа:

а) особенности участия в программе:

Стабильно высокое количество участников программы;

Интерес участников;

Отношение к программе, психологу;

б) медико-социальная динамика у участников программы:

Снижение спроса на ПАВ в среде подростков и молодежи;

Улучшение показателей здоровья школьников и молодежи;

Трудоустройство или посещение школы;

Снижение количества проблем с правоохранительными органами;

Снижение количества проблем и конфликтов в образовательном учреждении;

Повышение активности в общественной деятельности;

в) психологическая динамика:

Снижение количества деструктивных конфликтов;

Повышение стрессоустойчивости;

Развитие децентрации как способности выхода за пределы ситуации в решении задач;

Развитие эмпатии, чувства юмора, рефлексии;

Развитие саморегламентации;

Изменение жизненного тонуса (улучшение настроения, самочувствия, повышение активности);

г) субъективно высокая оценка значимости участия в программе.

Предложенный комплекс критериев не является обязательным для исполнения, однако, он содержит описания важных параметров результативности, без которых затруднительно будет сделать вывод об эффективности той или иной работы по профилактике наркомании среди детей, подростков и молодежи.

7130 0

Полноценное проведение профилактических мероприятий с широким охватом всего населения возможно только при активном одновременном участии государственных структур, медицинских работников, средств массовой информации и самого населения. Если не будет соблюдаться это условие, профилактика становится неэффективной и будет носить кустарный характер.

Здоровье населения — это первостепенная задача государства и должна быть основой государственной политики. Неумение решать эту проблему делает любое правительство непрофессиональным и безнравственным. Здоровая нация — это культурная нация, это высокий уровень производительности труда, экономики и обороноспособности самого государства. Надо, наконец, понять, что профилактика является основой социальной политики. В здравоохранении необходимо также понимание профилактику не только как комплекс санитарно-технических мер, гигиенических предписаний, но и как социально-профилактическое направление, которое в широком смысле слова означает конкретную активную форму заботы государства об охране здоровья народа. Осуществление профилактического направления в нашей стране должно слиться с задачей преобразования окружающей человека природной и социальной среды, превращения ее в источник полноценного труда и отдыха, укрепления здоровья и активного долголетия.

Вдумайтесь в следующие факты: наше государство несет огромные потери из-за временной нетрудоспособности населения. Так, по данным 1986 г., в СССР только за год на оплату больничных листов государство потратило 8 миллиардов рублей, с потерей ежегодно 3,1—3,5% рабочего времени, а народное хозяйство при этом не дополучило продукции на 30 миллиардов рублей. Для государства выгоднее, экономичнее вкладывать деньги в оздоровительные мероприятия для населения. В результате можно сэкономить много средств, сохранить профессиональные кадры, значительно увеличить производительность труда, заботясь о постоянной охране здоровья народа.

Профилактику надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу государства об укреплении здоровья населения. Несомненно, что борьба с различными болезнями будет более успешной, если наряду с органами здравоохранения в этом деле будут активно участвовать и другие министерства, ведомства, учреждения, общественные организации. Многочисленная армия учителей может во многом способствовать формированию у школьников правильного отношения к физической культуре и спорту, к организации рационального режима, обеспечивающего сочетание продуктивной учебы с достаточной физической активностью и отдыхом, способствовать проведению действенных мер предупреждения курения и употребления алкоголя у подростков и т.д.

Программа профилактики

Проблему охраны здоровья населения нельзя решать лоскутными постановлениями. Необходима научно обоснованная перспективная долгосрочная стратегическая государственная программа профилактики болезней в масштабе всей страны.

В этой государственной программе должны быть отражены и получить финансовое обеспечение следующие вопросы:
— реализация конституционно закрепленных прав на труд и отдых;
— охрана труда;
— охрана здоровья женщин и детей;
— организация общественного питания;
— организация льготного активного отдыха (дома отдыха, турбазы, пансионаты и санаторно-курортное лечение);
— развитие массовой физической культуры и спорта;
— материальное обеспечение в старости, в случае болезни, утраты трудоспособности;
— оздоровление окружающей среды;
— воспитание у людей сознательного отношения к сохранению и укреплению здоровья (гигиеническое воспитание, санитарное просвещение);
— разработка научных программ по экологии человека;
— бесплатное лечение;
— диспансеризация населения.

В проведении профилактических мероприятий основной фигурой являются медицинские работники. Врачи должны видеть свою главную задачу не столько в лечении больных, сколько в профилактике болезней и поддержании здоровья населения. Говорят, что в Китае существовал древний обычай: платить врачу, только пока человек здоров. Если же человек заболевал, то врач обязан был лечить пациента бесплатно.

Необходимо менять психологию медицинских работников, считающих порой профилактику и диспансеризацию второстепенной компанией, отрывающей от «настоящего дела» — лечения больных. Такое отношение к диспансеризации и проведению профилактических мероприятий снижает их эффективность и дискредитирует систему. Уместно вспомнить слова великого русского клинициста Г.А. Захарьина, который в своей актовой речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» (1873) сказал: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения».

Медицинские работники не только должны быть главной фигурой в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий, но и уметь воспитать у своих пациентов убеждения в необходимости их использования. Медицинские работники обязаны активно пропагандировать целесообразность предупредительной (профилактической) медицины, уметь отстаивать свои позиции в диспутах с представителями ненаучной, невежественной «медицины». «Все яснее и неопровержимее для меня становилось одно: медицина не может делать ничего иного, как только указывать на те условия, при которых единственно возможно здоровье и излечение людей; но врач — если он врач, а не чиновник врачебного дела, — должен прежде всего бороться за устранение тех условий, которые делают его деятельность бессмысленной и бесплодной; он должен быть общественным деятелем в самом широком смысле слова, он должен не только указывать, он должен бороться и искать путей, как провести свои указания в жизнь» (В. Вересаев).

В достижении успешной диспансеризации и обеспечении эффективной первичной и вторичной профилактики заболеваний важную роль играет хорошо организованная целенаправленная санитарно-просветительная работа. Трудно переоценить значение активного участия в санитарно-просветительной работе средств массовой информации. Именно печать, кино, радио, телевидение должны вести пропаганду среди населения научных, медицинских и гигиенических знаний — эффективного средства воспитательного воздействия и поднятия уровня общей культуры, а также действенного фактора формирования здоровых отношений в быту, на производстве и в микросоциальной среде. Средства массовой информации должны сыграть большую роль в воспитании медицинской культуры человека, пропаганде здорового образа жизни.

Надо вести активную борьбу против тех преступных лиц, которые, пользуясь доверчивостью людей, предлагают им явно индифферентные, а порой небезразличные для здоровья человека различные средства как панацею против всевозможных заболеваний. Ведь такие люди по невежеству и низкой нравственности (знахари, колдуны, маги и пр.), люди с низкой культурой наносят огромный нравственный урон обществу. О таких шарлатанах хорошо сказал Вольтер: «Каких ложных чудес не выдумано! Какое множество ложных мучеников! С каким же намерением выдуманы все такие грубые обманы? С тем, чтобы господствовать над разумом, чтобы нападать па легковерность невежд, чтобы похищать имения, чтобы воздвигать себе огромные здания продажею развалин бедных людей, чтобы повелевать».

К сожалению, многие люди еще верят в чудеса, чудо, забывая о том, что «чудо — событие, описанное людьми, услышавшими о нем от тех, кто его не видел» (Хаббард). Легковерных людей часто обманывают. Кто ничего не знает, тот вынужден всему верить. Человека унижает страх, суеверие и идолопоклонство. Страх является причиной суеверия, которое ослабляет и оглупляет человека. Предрассудок — дитя невежества, которое, в свою очередь, является причиной суеверия. «Чего человек не знает, не сознает, все то представляется ему страшным таинством: вот и являются колдуны, волшебники, злые духи» (В. Белинский). Вполне актуально звучат слова Шекспира: «Пора чудес прошла, и нам подыскивать приходится причины всему, что совершается на свете».

Надо помнить, что большим человеческим злом являются предрассудки и суеверие. Единственное лекарство против суеверия — это знания. «Философия и медицина сделали человека самым разумным из животных, гадание и астрология — самым безумным, суеверие — самым несчастным» (Диоген). В 850—923 гг. в городе Хоросан жил великий арабский врач Разес. Он оставил после себя множество работ по медицине. Он предупреждал о шарлатанстве в медицине: «Есть столько маленьких фокусов, которыми врачи-шарлатаны стараются импонировать легковерным, что их не перечесть и в целой книге... Большинство из больных и не догадывается, что их обманывают. Но иногда этот обман случайно обнаруживается, если только внимательно присматриваться. Не следует поэтому никогда рисковать своей жизнью, доверяясь шарлатанам и принимать от них лекарства, которые принесли несчастье стольким людям, легко поддавшимся обману».

Санитарное просвещение представляет совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий (кино, радио, телевидение, печатное слово и др.), задача которых состоит в формировании у каждого человека, и прежде всего у молодежи, жизненной потребности в рациональном использовании всех условий для охраны и укрепления здоровья.

Требования к санитарному просвещению: актуальность, высокий научный характер, доступность, убедительность, дифференцированный подход к содержанию и методике самой пропаганды в зависимости от возраста, состояния здоровья, национальных особенностей, обычаев и традиций тех групп населения, среди которых проводится эта работа. Несомненно, что эффективность использования профилактических и оздоровительных мероприятий во многом обусловлена сознательным отношением населения и активной их позицией. Каждый человек должен быть хозяином своего здоровья. Очевидна важная роль формирования у населения активной сознательной позиции в отношении здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, нерациональных форм поведения для обеспечения высокого уровня здоровья, увеличения сроков продолжительности жизни и творческой активности. Активное грамотное участие каждого человека в сохранении здоровья — это признак культуры нации.

Помните слова известного врача древнего Востока Абу Фараджа, который, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мною, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н.

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации

Уральская государственная академия ветеринарной медицины

Дипломная работа

на тему

Профилактическая эффективность фитопрепаратов при патологии послеродового периода у высокопродуктивных молочных коров

Реферат

ДИАГНОСТИКА, КОРОВЫ, ФИТОПРОФИЛАКТИКА, ПОСЛЕРОДОВАЯ ПАТОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ

Объектом исследования – высокопродуктивные коровы в раннем послеродовом периоде.

Цель работы - усовершенствовать профилактические мероприятия при послеродовой патологии у высокопродуктивных молочных коров путем применения фитопрепаратов и научного обоснования их использования.

В процессе работы проводились экспериментальные исследования по разработке и внедрению нового метода профилактики патологии послеродового периода у коров.

В результате исследований в хозяйствах Ульяновской области изучена степень распространения заболеваний послеродового периода у коров и влияние различных показателей на частоту их возникновения. Установлены особенности течения родов у высокопродуктивных коров в сравнении со среднеудойными животными. Выяснено влияние фитопрепаратов на сократительную функцию миометрия. Предложен новый метод профилактики послеродовых осложнений у коров с использованиемфитопрепаратов.

Основные конструктивные и технико-эксплуатационные показатели: высокая эффективность метода профилактики послеродовых осложнений коров.

Степень внедрения - дано научно-экспериментальное и производственное обоснование к использованию в ветеринарной практике фитопрепарата крапивы.

Профилактическая эффективность метода определяется тем, что рекомендуемый фитопрепарат крапивы обладает комплексным воздействием на организм животного, а именно: улучшает основные клинические показатели и параметры крови, стимулирует общую резистентность организма, усиливает сократимость миометрия.

ВВЕДЕНИЕ

2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1 Анализ воспроизводства стада коров в хозяйствах Ульяновской области

2.2.2 Особенности течения родов и послеродового периода у высокопродуктивных коров

2.2.2.1 Предвестники родов

2.2.2.2 Подготовительная стадия родов

2.2.2.3 Стадия выведения плода

2.2.2.4 Последовая стадия родов

2.2.2.5 Течение послеродового периода

2.2.2.6 Морфо-биохимические, иммунологические и гемоста- зиологические показатели крови у коров в зависимости от уровня молочной продуктивности

2.2.3 Влияние фитопрепаратов крапивы двудомной и пастушьей сумки на сократительную функцию отрезков рогов матки коров 37

2.2.4 Профилактическая эффективность фитопрепаратов при патологии послеродового периода у высокопродуктивных молочных коров.

2.2.4.1 Влияние фитопрепаратов на морфо-биохимические, иммунологические и гемостазиологические параметры крови у коров в послеродовом периоде

2.2.4.2 Влияние фитопрепаратов на течение послеродового периода

2.2.4.3 Влияние фитопрепаратов на воспроизводительную функцию коров.

2.3 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

3.1. ВЫВОДЫ

3.2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ВВЕДЕНИЕ

Одной из ведущих отраслей животноводства является молочное скотоводство, основной целью которого является удовлетворение потребности людей в продуктах питания животного происхождения. Одним из этиологических факторов сдерживания темпов увеличения производства молока являются акушерско-гинекологические заболевания, наносящие большой экономический ущерб отрасли (Г.В. Зверева, С.П. Хомин, 1976; А.Я. Батраков, 1987; Г.А Черемисинов., Ю.Г Ткаченко, 1988; Г.Е. Григорьева, 1988; Н.И. Полянцев, 1989,1990; В.С. Авдеенко,1996; С.Н. Слипченко, 1994, 1998; Ю.В. Семенов, 2002; А.А. Алексеев, 2003).

Поэтому необходимо использовать патогенетические, химиопрофилактические средства для уменьшения затрат на лечение и профилактику, предупреждения возникновения нежелательных побочных эффектов (В.Д. Соколов, 1997). В связи с этим, поиск новых лекарственных средств, обладающих патогенетическим воздействием на организм, является одной из основных задач терапевтической науки (И.И. Калюжный, 2000).

До настоящего времени проблема коррекции послеродового периода до конца не решена.

Следует заметить, что развитие традиционной ветеринарной терапии XX-го века шло на основе химиотерапии и химиопрофилактики. Но фармакологические препараты, воздействуя в той или иной степени на больной орган, часто оказывают всевозможное побочное влияние на другие системы и органы и организм в целом; обладают повышенной корренцией, что негативно сказывается на качестве продуктов питания. Нельзя исключить и того, что высокоэффективные лекарственные препараты чрезвычайно дороги и дефицитны.

Тенденция распространения послеродовых осложнений среди высокопродуктивных молочных коров диктует необходимость более энергичного осуществления системы целенаправленных профилактических мероприятий, применения эффективных профилактических приемов.

Не смотря на очевидные достижения отечественной и зарубежной науки в изучении патологий половой сферы, ряд аспектов этиопатогенеза замедленной инволюции репродуктивных органов у высокоудойных коров выяснен и освещен не в полной мере, что затрудняет проведение профилактической работы. Профилактические мероприятия зачастую несовершенны и неконкретизированны, проводятся бессистемно и нерезультативны (А.Г. Нежданов, 1996-1999; Л.Д. Тимченко, 1997; В.Г. Гавриш, 1998; В.П. Иноземцев, 1999; Р.Г. Кузьмич, 2000). При замедленном инволюционном процессе половых органов рекомендовано применение гормональных препаратов для стимуляции сокращений маточной мускулатуры и внутриматочное введение химиотерапевтических антибактериальных препаратов. Но по данным ряда специалистов, назначение средств гормонотерапии должно быть сугубо индивидуальным для каждого животного, поскольку гормоны в состоянии угнетать функционирование репродуктивных органов. Эффективность применения антибиотиков нестабильна, что связано с распространением лекарственно-устойчивых штаммов условно-патогенной микрофлоры. Внутриматочное введение лекарственных веществ вызывает дополнительное раздражение тканей матки, что удлиняет сроки восстановления организма самки после родов.

В связи с этим, современное состояние воспроизводительной функции у высокопродуктивных молочных коров требует усовершенствования профилактических мероприятий, а так же поиск новых, эффективных препаратов патогенетического действия.

Целью нашей работы явилось усовершенствование профилактических мероприятий при послеродовой патологии у высокопродуктивных молочных коров путем применения фитопрепаратов и научного обоснования их использования.

1. Изучить особенности течения родов и послеродового периода у высокопродуктивных молочных коров по сравнению со среднепродуктивными животными.

1. Выяснить особенности механизма возникновения послеродовой патологии у высокопродуктивных молочных коров.

2. Определить влияние настоев трав крапивы и пастушьей сумки на сократительную функцию матки;

3. Дать экспериментально-клиническую оценку разработанным методам профилактики послеродовых осложнений у высокопродуктивных коров, используя фитопрепараты крапивы и пастушьей сумки.

В хозяйствах Ульяновской области при изучении особенностей течения родов и послеродового периода у коров, была установлена частота возникновения замедленной инволюции репродуктивных органов в зависимости от уровня молочной продуктивности и характера течения родов.

Впервые изучены показатели системы гемостаза у высоко- и среднепродуктивных молочных коров до родов и в послеродовом периоде.

Определено влияние фитопрепаратов крапивы и пастушьей сумки на моторику матки, дано экспериментальное и клиническое обоснование применения фитопрепаратов в ветеринарной акушерско-гинекологической практике. Выяснена их профилактическая эффективность при раннем применении в послеродовом периоде и установлено влияние фитопрепаратов крапивы и пастушьей сумки на клинико-физиологическое состояние, некоторые морфо-биохимические, гемостазиологические показатели крови и параметры естественной резистентности, а так же воздействие на восстановление репродуктивной функции высокопродуктивных коров после родов.

2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования по разработке методов профилактики послеродовой патологии проведены в 2000-2003 гг. на базе научно-консультативного центра «Акушер» кафедры акушерства и организации ветеринарного дела Ульяновской государственной сельскохозяйственной академии и в хозяйствах Ульяновской области – молочно-товарных фермах ООО «Стройпластмасс-Агропродукт» Ульяновского района и ООО «Уржумский» Майнского района.

Объектом исследования служили 985 коров чернопестрой породы с молочной продуктивностью 3500-3800 кг в ООО «Уржумский» и 5500-6006 кг в ООО «Стройпластмасс-Агропродукт» за лактацию.

В ходе эксперимента было изучено состояние воспроизводства стада в указанных хозяйствах на основе анализа результатов отчетности ветеринарной службы районов, проведены клинические, акушерско-гинекологические исследования согласно «Методическим указаниям по диагностике, лечению и профилактике акушерско-гинекологических болезней и ветеринарному контролю за воспроизводительной функцией коров» (М., 1986), а также морфологические, биохимические, иммунологические и гемастазиологические исследования крови, которые проводились в лаборатории больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска совместно с врачом-лаборантом Е.В. Горбуновой. Всего исследованию подвергнуто 5676 проб крови.

Всего из 90 (100%) пациентов, включенных в исследование, 61 (67,8%) завершили исследование и 29 (32,2%) прервали прием препарата. Анализ выживаемости в исследовании (метод Каплана-Мейера), основанный на учете выбывания пациентов из исследования в связи с любыми причинами (рис. 1), не выявил различий между группами — х2=3,285648, р=0,19345, несмотря на значительно большее выбытие пациентов в группе ТПМ. Всего по причине неэффективности терапии из исследования было исключено 12 (13,3%) больных, из-за НЯ 9 и 8 — преждевременно отозвали согласие. По причине НЯ терапию прервали 9 (10,0%) пациентов, 3 (10,3%) -в группе ВН, 2 (6,5%) и 4 (13,3%) — в группах ЛАМ и ТПМ, соответственно.

В группе ВН выбыло из исследования 8 (27,6%) больных, в группе ЛАМ — 5 (25,8 %). В обеих группах неэффективность и непереносимость терапии были равноценными причинами выбывания (табл. 2).

Группа ТПМ имела существенное различие от группы ЛАМ и ВН по исследуемым показателям. Так, общее количество выбывших в этой группе составило 13 больных (43,3%) и было существенно больше, чем в двух других группах. При этом большее число больных (20 %) выбыло по причине неэффективности по сравнению с числом больных, исключенных из исследования в связи с развитием НЯ (13%).

Следует отметить, что число больных, выбывших из-за неэффективности терапии в группе ТПМ (20%) было приблизительно вдвое больше, чем в группах ЛАМ (10,3 %) и ВН (9,7 %). Группа ЛАМ отличалась от других наименьшими показателями выбывания в связи с НЯ (6,5%) по сравнению с ВН (10,3%) и ТПМ (13,3%).

Несмотря на указанные выше различия причин выбывания в исследуемых группах, статистически достоверных различий между ними не выявлено не было.

В результате анализа эффективности профилактической терапии исследуемыми антиконвульсантами по 3-балльной врачебной шкале глобальной профилактической эффективности, проведенного с использованием LOCF- и СО-анализа, получены следующие результаты (табл. 3).

В группе ТПМ было наименьшее число ПР — 10 (58,8%)/15 (50,0%) , по сравнению с группой ВН — 13 (61,9%)/16 (55,2%) и группой ЛАМ — 13 (56,5%)/18 (58,1%) , Наибольшее число ЧР наблюдалось в группе ЛАМ — 9 (39,1 %)/10 (32,3%) , в группах ВН и ТПМ было примерно одинаковое их количество — 6 (28,6 %)/6 (20,7 %) и 5 (29,4 %)/6 (20,0) .

При анализе пациентов, закончивших исследование [СО], отмечалось примерно одинаковое число пациентов с отсутствием эффекта терапии или ухудшением состояния. Так, в группе ВН их было 2 (9,5%), ЛАМ — 1 (4,3%) и ТПМ — 2 (11,8%). Однако при применении LOCF-анализа число HP значительно возрастало, и больше всего пациентов, не имевших положительного ответа на терапию, было в группах ТПМ и ВН — 9 (30,0%) и 7 (24,1 %), соответственно. В группе же ЛАМ было только 3 (9,7 %) таких пациентов. В целом, ЛАМ превосходил другие препараты по суммарному проценту ПР и ЧР, затем следовал ВН, меньше всего больных, ответивших на терапию, наблюдалось в группе ТПМ.

Из числа пациентов, закончивших исследование, полное подавление фаз за 44 недели профилактической терапии в группе ВН наблюдалось у 12 (57,1 %) пациентов, в группах ЛАМ — у 9 (39,1 %) и ТПМ-8 (47,0%).

Статистически значимых различий между группами при применении медианного теста (х2=0,5065647, р=0,7762) не установлено.

Таблица 3. Эффективность антиконвульсантов по врачебной шкале профилактической терапии (СО и LOCF — анализ)

Детальный анализ результатов сравнения профилактической эффективности, полученных в процессе сравнительного исследования антиконвульсантов, представлен в таблице 4.

Сравнительный анализ влияния каждого из препаратов на отдельные показатели болезни выявил между ними ряд различий и позволил определить особенности их клинического действия. Как видно из таблиц, в процессе профилактической терапии всеми препаратами существенно сократились такие показатели как величина суммарной длительности аффективной симптоматики (на 81,4 % — 71,4 %) и частота обострений (на 55,8 % — 62,9 %). Следует сказать, что во всех группах различия по сравнению с контрольным периодом достигли статистической значимости.

При этом сокращение суммарной длительности аффективной симптоматики было наиболее выражено при применении ВН и составило 81,84% (155,4±74,2 дней в контрольном периоде и 28,9±53,2 -в профилактическом, р<0,001). Несколько меньшим оно было при применении ЛАМ — 71,4 % (149,1 ±65,1 дней в контрольном периоде и 42,7±48,3 — в профилактическом, р<0,0001) и ТПМ — 73,5% (147,0±60,2 дней в контрольном периоде и 39,0±55,3 дней — в профилактическом, р<0,001). Следует отметить, что статистических различий между группами по данному признаку выявлено не было (рис. 2).

Сокращение среднегодовой частоты обострений было самым выраженным при применении ВН и составило 67,7 % (с 3,1±2,5 до 1,0±2,9, р<0,0001). Сокращение этого показателя при применении ЛАМ было 63,6 % (с 3,3±1,4 до 1,2±0,8, р<0,0001). Практически такой же была редукция числа эпизодов при применении

ТПМ — 63,3 % (с 3,0±1,5 до 1,1 ±1,0, р<0,001). Различия по данному признаку между группами не достигали статистической значимости. Однако при сравнении групп ВН и ТПМ с помощью теста Манна-Уитни р был равен 0,06, т. е. при увеличении мощности критерия, например, за счет большего размера выборки (СО-анализ включил, только 17 пациентов из группы ТПМ), данное различие могло бы стать статистически достоверным.

Таким образом, можно заключить, что ВН, ЛАМ и ТПМ были эффективны у больных с различными клиническими вариантами БАР.

Сравнительный анализ эффективности препаратов в отношении воздействия на один из полюсов аффективной симптоматики показал, что сокращение продолжительности маниакальной симптоматики в группе ВН составило 79,0 % (с 59,0±39,2 дней до 12,4±39,9 дней, р<0,001), ЛАМ — 69,3 % % (с 56,0±47,6 дней до 17,2±11,9 дней год, р<0,001), ТПМ — 63,8 % (с 53,9±51,1 дней до 19,5±23,8 дней, р<0,001). Статистическая значимость различий между препаратами (тест Манна-Уитни) при попарном сравнении была р=0,008 между ВН и ТПМ (рис. 3).

Статистически значимое сокращение частоты маниакальных эпизодов наблюдалось во всех группах. Так, в группе ВН наблюдалось сокращение числа маниакальных фаз на 60,0 % (с 1,5±1,1 до 0,6±0,8, р<0,01), в группе ЛАМ — на 41,7 % (с 1,2±0,7 до 0,7±0,9, р=0,01), а в группе ТПМ — на 54,5 % (с 1,1±0,9 до 0,5+0,6, р=0,01). Между группами ВН и ЛАМ (р=0,003) статистические различия достигли значимости.

Таким образом, у всех препаратов отмечалось профилактическое терапевтическое влияние на маниакальную симптоматику. Наиболее выраженным оно было в группе ВН. В группе ЛАМ наблюдалось наименьшее уменьшение симптоматики, ТПМ же занимал промежуточное положение.

В отношении воздействия препаратов на продолжительность депрессивной симптоматики самым эффективным оказался ЛАМ -редукция составила 80,2 % (с 105,8±60,9 дней до 20,9±43,4 дней, р<0,0001). ТПМ сокращал длительность депрессивной симптоматики на 73,9 % (с 90,9±51,1 дней до 23,7±30,8 дней, р<0,0001), а ВН на 64,4 % (с 85,3±36,4 дней до 30,4±46,2 дней, р<0,01). Разница между группами ВН и ЛАМ (р=0,002) достигла статистической значимости (рис. 4).

Наиболее значительное уменьшение числа депрессивных эпизодов наблюдалось в группе ЛАМ — 55,0 % (с 2,0±1,1 до 0,9±1,0, р<0,001). В группе ВН наблюдалась 50,0 % редукция частоты депрессивных обострений (с 1,4±0,7 до 0,7±1,3, р<0,01), а в группе ТПМ наблюдалось наименьшее сокращение числа депрессивных фаз — 43,8 % (с 1,6±0,8 до 0,9±0,8, р<0,05). Статистической разницы между группами по данному показателю выявлено не было.

Анализируя влияние препаратов на аффективные фазы разного полюса, можно сделать вывод, что все исследуемые препараты были эффективны с преимущественным воздействием ВН на маниакальную, а ЛАМ на депрессивную симптоматику, что согласуется с имеющимися данными литературы (Мосолов С. Н., 1983, 1991, 1996, Мосолов С.Н с соавт., 1994, Кузавкова М. В., 2001, Calabrese J. R., Deluccini С. А., 1990, Bowden С. L. с соавт., 2000, Bowden С. L., 2001, Bowden С. L. с соавт., 2002, Calabrese J. R. с соавт., 2002). Следует отметить, что ТПМ занимал промежуточное положение, т. е. редуцировал маниакальную симптоматику слабее, чем ВН, а депрессивную — не так значительно как ЛАМ.

Не менее важен анализ эффективности исследуемых антиконвульсантов в отношении БАР с быстроциклическим течением, т. е. больше 4 эпизодов за год (Dunner D., 1977, Wever R. А., 1979). Так, в группе ВН было 11 пациентов с быстроциклическим течением БАР, из которых трое выбыло в течение исследования. У 8 больных, включенных в анализ, в контрольном периоде среднее значение количества фаз составило 6,1 ±2,1, а в лечебном периоде их число уменьшилось на -68,9 % и составило 1,9±4,2 (р=0,011). В группе ЛАМ из 8 пациентов выбыло двое. Среднее количество фаз в контрольном периоде было 5,5±1,2, в лечебном периоде — 1,5±1,2 (СО-анализ, р=0,028). Процент сокращения числа аффективных эпизодов — 72,7 %. В группе ТПМ из 9 пациентов с быстрыми циклами выбыло четверо. Среднее количество фаз в контрольном периоде было 5,4±1,1, в лечебном — 1,0±1,0 (СО-анализ, р=0,043). Процент редукции — 81,5 %. Статистических различий между группами обнаружено не было. Таким образом, все препараты были эффективны в отношении профилактики фазнопротекающих психозов с быстроциклическим течением.

Динамика тяжести биполярного расстройства по CGI-BP отображена на рисунке 5.

Во всех группах преобладал критический вариант редукции симптоматики по сравнению с литическим. Особенно наглядной такая быстрая и полная редукция фаз была у пациентов с континуальным и при быстроциклическим течением БАР

Клинико-психопатологический анализ пациентов, завершивших исследование, показал, что при проведении профилактической терапии любым из препаратов отмечалось смягчение симптоматики маниакальных эпизодов, ослабление выраженности характерной триады симптомов — повышенного настроения, идеаторного и двигательного возбуждения, а также гневливости, нетерпимости, раздражительности. Пациенты становились более конформными. У большинства из них маниакальные приступы уже не достигали прежней остроты и часто протекали на уровне гипоманиакальных эпизодов. У части больных на высоте аффективного приступа появлялась фрагментарная критика по отношению к своему состоянию, и в попытках преодолеть болезненное состояние, пациенты сами обращались за помощью к врачу.

В депрессивных приступах, прежде всего, претерпевала изменение идеаторная, моторная заторможенность и витальное ощущение тоски. Кроме того, теряли свою насыщенность идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У многих пациентов существенно уменьшалась степень тяжести депрессивных расстройств.

В аффективных фазах с психотической симптоматикой прежде всего редуцировалась аффективная составляющая и выраженность психотических симптомов. В каждой последующей фазе отмечался лекарственный патоморфоз симптоматики: бредовые идеи приобретали отрывочный, незавершенный характер, галлюцинаторные переживания замещались преимущественно иллюзорным уровнем расстройств. Критика к болезненным переживаниям формировалась значительно раньше, чем в контрольном периоде.

Постепенно развернутые фазы во всех группах переходили на уровень, не требующий госпитализации. У некоторых пациентов отмечалось полное прекращение фазообразования, вследствие чего, повышался уровень качества жизни и функционирования.

Анализ показателей по шкалам YMRS и MADRS не выявил статистических различий между группами, а выраженность маниакальной и депрессивной симптоматики на протяжении исследования не менялась.

Оценка динамики показателей глобального функционирования пациентов проводилась с помощью шкалы GAF (СО-анализ). Средний балл по GAF к концу исследования в группе ТПМ улучшился на 7,5 % (с 73,7± 12,4 до 79,7±8,5, р<0,05), в группе ВН — на 7,1 % (с 74,5+7,1 до 79,8±5,7, р<0,05), а в группе ЛАМ -на 6,62 % (от 74,0± 12,0 до 78,9±9,9, р<0,01). На 52-й неделе терапии статистические различия между группами отсутствовали (табл. 5, рис. 6).

Оценка качества жизни, проводимая с помощью короткой версии опросника ВОЗ (WHOQOL-BREF), показала улучшение показателей качества жизни, достигшее статистической значимости по сравнению с фоном только в группе ТПМ (р=0,03). Однако наибольший процент улучшения наблюдался в группе ЛАМ — 8,9%, затем в группе ВН — 6,5%, а наименьший процент улучшения — 5,8% в группе ТПМ (табл. 6).

Чтобы стать эффективной, профилактическая мера должна отвечать определенным заранее заданным критериям. В таблице приведены критерии эффективности по трем категориям профилактических мер. Эти критерии задают масштаб оценки эффективности мероприятий по всем 60 главам настоящей работы. Каждый критерий должен удовлетворять принципу «стандар-ной процедуры» профилактического мероприятия - набора манипуляций, к которым прибегают, чтобы улучшить конечный клинический показатель. Так, например, скрининговый тест не считается эффективным, если ему недостает точности (он должен определять состояние раньше, чем оно выявится без проведения теста). Ему отказывают в эффективности также и в том случае, если отсутствуют доказательства, что раннее определение заболевания повышает шансы конечного клинического результата.

Подобным же образом консультативная помощь не считается эффективной при отсутствии четких доказательств того , что изменение поведения пациента позволит улучшить клинический результат и что беседа врача позволяет повлиять на поведение пациента. Для того чтобы считать эффективной вакцинацию и прием лекарственных препаратов, необходимо привести доказательства биологической эффективности. В случае использования химиопрофилактических препаратов необходимо иметь уверенность в том, что пациент перенесет лекарственную терапию в течение длительного времени.

Таблица Критерии эффективности

Скрининговые тесты
- эффективность скринингового теста
- эффективность раннего определения

Вакцинация
- эффективность прививки

Использование лекарственных средств
- эффективность химиопрофилактического препарата
- эффективность врачебного совета

Что касается методологии оценки скрининговых тестов , то здесь работа еще не закончена. Как упоминалось выше, чтобы считать скрининговый тест успешным, он должен отвечать двум важнейшим условиям:

- Тест должен выявлять целевое состояние раньше, чем это произошло бы без использования теста, и с достаточной точностью, чтобы не повлечь за собой большое количество ложно-положительных или ложно-отрицательных результатов.

Лица с болезнями, которые были определены ранее, должны обнаруживать лучший конечный клинический результат по сравнению с теми, которые скринингу не подвергались (эффективность раннего определения). Эти два важнейших фактора прослеживаются по всем 47 разделам настоящего обзора, в которых речь идет о скрининге.

Эффективность скрининговых тестов.

В отличие от традиционного понимания, термин «эффективность скринингового теста » подразумевает в настоящем докладе точность и надежность теста. Точность измеряется по 4 показаниям: чувствительность, специфичность, возможность предугадать положительный или отрицательный ответ. Чувствительность есть величина, определяемая по тому проценту больных, состояние которых было правильно оценено при проведении теста как «положительное». Тест с плохой чувствительностью упустит ряд таких случаев (лиц, состояние которых соответствует искомому по тесту) и даст большое количество ложноотрицательных результатов. Лица, потенциально носящие в себе заболевание, по тесту будут определены как свободные от болезни. Специфичность определяется процентом случаев от общего числа тестов, когда был получен правильный ответ «отрицательно». Тест с плохой специфичностью будет показывать наличие заболевания у лиц, которые на самом деле здоровы (отрицательноположительные).

Определение чувствительности и специфичности предполагает принятие своего рода точки отсчета («золотого стандарта»), так как только в этом случае мы можем отделять «истинные» результаты теста от «ложных».

Использование скрининговых тестов с низкой чувствительностью и/или специфичностью имеет особое зачение для клинициста ввиду серьезных последствий получения ложно-отрицательных или ложно-положительных результатов. Лица, для которых получены ложно-отрицательные результаты, могут слишком поздно приступить к необходимой диагностике и лечению. У некоторых из них может развиться ложное чувство безопасности, неадекватное пренебрежению опасностью, задержка за обращением к медицинской помощи, когда уже появились настораживающие симптомы. Ложно-положительные результаты могут повлечь за собой утомительные и неприятные процедуры дополнительных проверок, которые стоят немало денег и к тому же могут быть потенциально небезвредными. Неисключены и психологические последствия - лица, которым сообщили о неблагоприятных результатах теста, боятся за свою жизнь, и этот страх будет продолжаться, пока новые результаты не докажут его неосновательности.

Возникает некий устойчивый симптом страха , который отражается на поведении пациента. В некоторых исследованиях было обнаружено, например, что у лиц, тесты которых показали повышенное кровяное давление, менялось поведение и снижалась производительность труда2-3. Правильная оценка скринингового теста должна в силу этого включать также определение возможности получения ложно-положительных результатов. Для этого вычисляют предсказываемое положительное значение (ППЗ) теста (см. табл. 3) в той части населения, где будет проводиться массовое обследование. ППЗ скринингового теста - это та доля положительных результатов, которые верны (истинно положительные). Тест с низким ППЗ может генерировать больше ложно-положительных, чем истинно положительных результатов, но в значительной мере это зависит от типа популяции, на которой этот тест выполнялся. ППЗ увеличивается или снижается соответственно большему или меньшему количеству целевых состояний в той части населения, где проводится скрининг. Таким образом, в отличие от чувствительности и специфичности ППЗ не представляет собой константной характеристики скринингового теста.

Если целевое состояние в рассматриваемой части населения встречается довольно редко, то даже тесты с отличной чувствительностью и специфичностью дадут низкое ППЗ и будут генерировать больше ложно-положительных, нежели истинно положительных результатов. Приведем пример, иллюстирующий эту математическую зависимость:

если в массе обследуемого населения из 100 тысяч человек рак гипотетически может встречаться в 1 % случаев, это означает, что раком будут больны тысяча человек, а 99 тысяч не будут раковыми больными. Скрининговыи тест, имеющий чувствительность 90% и специфичность 90%, обнаружит 900 из 1000 случаев гипотетического рака, но одновременно припишет рак 9900 здоровым лицам. Таким образом, ППЗ (доля лиц с положительным результатом теста, которые действительно больны раком) составит 900/10 800 или 8,3%. Если бы тот же тест проводился на массиве с более низкой встречаемостью рака, скажем, 0,1%, то ППЗ упало бы до 0,9%- 111 ложноположителных на каждый истинный случай обнаружения рака.